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循環器疾患(Cardiovascular System)の主訴 (1)

動悸(Palpitation)

呼吸困難が呼吸を意識する状態であるのと同様、動悸(palpitation)は、本来は意識しない心臓の鼓動を意識する状態と定義できる。動悸は、疼痛(pain)や息苦しさ(dyspnea, shortness of breath)と同じように、よくある訴えでもある。動悸は、頻脈(tachycardia)を伴うことが多く、心拍数はしばしば120/分以上となる。心房細動(atrial fibrillation: AF)では脈拍は不規則で(=不整脈(arrhythmia))、脈の強さ一律ではなく、強弱が顕著となる。 動悸は、生死に関わる重篤な心疾患が原因の場合もあるが、ヒステリーや不安(anxiety)など、心理的要素が関与している場合も多い。動悸の原因が、器質的疾患(organic disease)か機能的疾患(functional disease)かの鑑別は、重要であるが、ポイントを押さえた詳細な病歴聴取(history taking)が、この場合も診断の鍵となる。

1) 原因(Etiology)

心疾患(cardiac disease) :約40%
     上室性頻脈(supra-ventricular tachycardia: SVT)

     発作性心房性頻脈(paroxysmal atrial tachycardia: PAT)

     心房細動(atrial fibrillation: AF)

精神的疾患(心因性): 約30%
     不安神経症

     ヒステリー

     詐病(factitious disease)

     うつ病(depression)

その他:約10%

     甲状腺機能亢進症(thyrotoxicosis, Basedow’s disease)

     貧血(anemia)

原因不明:約20%


このうち、①と③は器質的疾患に、➁と④は機能的疾患に、それぞれ対応する。
以下の⇒以降は、動悸を訴える患者さんで、見逃してはならない疾患である。

胸痛(chest pain)を伴う場合⇒

     心筋梗塞(myocardial infarction)

失神(syncope)もしくは意識障害(presyncope)を伴う場合⇒

     高度の不整脈(cardiac arrhythmia)

     心臓弁膜症(valvular heart disease)

     大動脈弁狭窄(aortic stenosis)

     心筋症(cardiomyopathy)

完全房室ブロック(Adams-Stokes症候群)でも失神することはあるが、房室ブロックでは除脈(bradycardia)となり心拍数は20/分以下となる。

呼吸困難を伴う場合⇒

     心臓弁膜症(僧房弁狭窄(mitral stenosis)など)

     肺血栓塞栓症(pulmonary thrombo-embolism)

     急性左心不全(肺水腫(pulmonary edema))

     発作性夜間呼吸困難(paroxysmal nocturnal dyspnea, PND)

起坐呼吸(orthopnea)は、僧房弁狭窄症(mitral stenosis)などによる急性肺水腫(acute pulmonary edema)で見られる特徴的症状である。

2) 鑑別に役立つ問診の実際

動悸の鑑別診断では、正確な病歴聴取が重要である。以下、問診の要点を述べる。

動悸が数秒で消失する場合⇒上室性頻脈:supra-ventricular tachycardia SVT(例:発作性心房細動:paroxysmal atrial fibrillation)

コーヒーや紅茶(カフェイン)で動悸が起きる⇒上室性頻脈発作(SVT)

息こらえをしたら(breath holding)動悸が消失⇒上室性頻脈発作(SVT)

心筋梗塞の既往がある⇒

     心室性頻脈(ventricular tachycardia: VT)の可能性がある
     心室性頻脈は急死(急性心臓死:sudden cardiac death)の原因となる

動悸の持続時間が
1分以上⇒心房細動
数日以上⇒心房細動のこともあるが、心因性(不安、うつ状態など)の可能性が高い

毛利昌史

毛利昌史

東和病院名誉院長。東京大学医学部医学科卒業。米国ミネソタ大学留学(フルブライト留学生)ミネアポリス市Mount Sinai Hospital勤務。帰国後、東京大学第二内科助手、東京大学医学部附属病院中央検査部講師、三井記念病院呼吸器センター内科部長などを歴任し、平成15年に国立病院機構 東京病院名誉院長に就任。その後化学療法研究所付属病院院長、東和病院院長を経て現在は東和病院名誉院長。

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